ࡱ> 130bjbj. eMMMMMaaa8a~$Z-MMM4DAAARMMAAAA 6TOAZ0AOvAA8MydA|+ :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & dn. & & & & & ... (imi i nazwisko wnioskodawcy)* & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (PESEL) OZWIADCZENIE o miejscu pobytu staBego Pouczony/a o tre[ci art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 24 wrze[nia 2012 r. o ewidencji ludno[ci (Dz. U. z 2018 r., poz. 1382), zgodnie z ktrym pobytem staBym jest zamieszkanie w okre[lonej miejscowo[ci pod oznaczonym adresem z zamiarem staBego przebywania o[wiadczam, |e moim miejscem pobytu staBego / miejscem pobytu staBego dziecka / miejscem pobytu osoby w imieniu ktrej skBadam wniosek** jest:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (adres miejsca pobytu staBego) O[wiadczam, |e uprzedzony/a o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r., poz. 1600) Vdl   ( * , . L | 4 P d l 6 d , . $*ܾҴܴҩzrrjjj]jh,fh,fCJOJQJh$OJQJhwOJQJh,f6OJQJh,fOJQJh{O5OJQJh,f5OJQJh{Oh{O5OJQJh{Oh{OOJQJh,fCJOJQJh,fCJOJQJh$CJOJQJh{OCJOJQJh{Oh{OCJOJQJh{OCJOJQJh{Oh{OCJOJQJ$V, . 0 L ~ . Z\ $dha$gd*N6 $dha$gdn 7dh`7gd,f$7dh`7a$gd,f$ dha$gd,f $ a$gd{Ogd{O dgd{O*N   $&JVXZ\"ǥnYQFQhvYh*N6OJQJhvYOJQJ(hnhnCJOJPJQJaJnHtH+hH-hn6CJOJPJQJaJnHtH<hH-hn6CJOJPJQJaJfHnHq tHUBhnhnB*CJOJPJQJaJfHnHph333q tHh*N6OJQJhnOJQJhlKOJQJh$6OJQJh,ROJQJh$OJQJh,fOJQJKto, skBadajc zeznanie majce sBu|y za dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 6 miesicy do lat 8. potwierdzam, |e powy|sze dane s prawdziwe na dzieD skBadania o[wiadczenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (podpis)     * Dane osoby, ktrej dotyczy wniosek o wydanie orzeczenia ** Niepotrzebne skre[li \"LNRVX\^bdhj dgd{O gdvYgdvY 6dgdvY"8LPRTXZ^`dfjntʽᛗhSQhvYhvYOJQJh*N6h*N6CJOJQJh*N6CJOJQJh*N6hvYCJOJQJhjhUhvYh{OOJQJhvYOJQJhvYCJOJQJhvYhvYCJOJQJ,1h. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB {O0NagBwek p#d22 {O0 NagBwek Znak> @> {O0Stopka p#d.!. {O0 Stopka Znak`O2` n text-justifyddd[$\$CJOJPJQJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl "  dddg*" \ @ @H 0(  0(  B S  ? #  #'(26tt}78#i%a<_fnwSQ$H-*N6%BlK{OvY,f,R Hu>| @(" UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialM Open SansSegoe UI7.@CalibriA$BCambria Math"Vb\GiG g   !0KQHP  $P{O2!xx  Anita.Procek Anita.ProcekOh+'0x  ( 4 @ LX`hpAnita.ProcekNormalAnita.Procek9Microsoft Office Word@ա@n@\[s@